Dengue:

O dengue é a mais importante doença viral transmitida por artrópodes em seres humanos. Grave problema de saúde pública causando elevados gastos. Necessário se faz uma melhor avaliação do custo econômico da doença. Podem ocorrer morbidade e mortalidade significativas caso não haja identificação precoce e acompanhamento adequado das formas graves. A mortalidade entre pacientes com dengue hemorrágica ou síndrome do choque do dengue pode chegar a 40% se não tratados. A identificação precoce da doença com monitoramento e fluidoterapia adequada reduz a mortalidade a 1%. A recuperação dos pacientes se dá em 24-48 horas sem nenhuma seqüela. A maioria dos óbitos ocorre por choque prolongado, hemorragia profusa, excesso de fluidos, insuficiência hepática aguda com encefalopatia isoladamente ou combinadas. A taxa de mortalidade é alto devido a uma escassez de equipes médicas experientes. Dra. Priscila Lima Gomes.

Quadro 23,2

.

   Estratégias de controle, principais desafios e necessidades de investigação de cada doença

Doença	Estratégia de controle principal	Os principais problemas e desafios	Importantes necessidades de investigação
Dengue	Interrupção da transmissão através de Controle de Vetores Paciente de gestão e tratamento de suporte	Estilos de vida que proporcionam abundantes artificial habitats larvais Infra-estrutura urbana e gestão das águas Controle de vetores Sustentável O diagnóstico precoce eo tratamento Desenvolvimento de uma vacina	Controle de vetores limiares para interromper a transmissão Behavioral mudanças conducentes à prevenção da dengue Patogênese e prognóstico da doença Desenvolvimento de uma vacina
Leishmaniose	Processo de detecção e tratamento	O diagnóstico rápido de campo Implantação de medicamentos orais para o tratamento Desenvolvimento de uma vacina	Molecular baseada em campo de kits de diagnóstico Eficaz, segura, tratamentos com medicamentos orais, incluindo a terapêutica de associação Estratégias de diagnóstico e tratamento
Tripanossomíase Africano	Processo de detecção e tratamento Interrupção da transmissão através de Controle de Vetores	O diagnóstico rápido de campo, incluindo a determinação do estágio da infecção do estágio da infecção Regimes de tratamento mais seguro de drogas Sustentável de grande escala de controle de vetores	Molecular baseada em campo de kits de diagnóstico Eficaz, segura, tratamentos com medicamentos orais Genética populacional do vetor para determinar as áreas passíveis de eliminação população de vectores

Fonte: Autores.

Copyright © 2006 BIRD / Banco Mundial

Dengue

Em áreas hiperendêmica do sudeste da Ásia, onde vários sorotipos do vírus estão circulando, DF e DHF são principalmente doenças da infância e em alguns países são as principais causas de internação pediátrica e morte, particularmente no Cambodja, Myanmar e Vietnã. Em todo o mundo, 80 a 90 por cento das mortes ocorrem antes dos 15 anos. Nos últimos anos, nas Américas, FHD em adultos na forma endêmica tem sido relatado com freqüência (Diaz e outros 1988; Guzmán e outros, 1999; Harris e outros 2000; Zagne e outros 1994). Em alguns países, a doença é mais freqüente entre as mulheres, e em Cuba, significativamente mais casos graves ocorrem entre brancos do que entre aqueles de ascendência Africano (Kouri, Guzmán, e Bravo 1987). Dengue causa relativamente poucas mortes, estimadas em 19.000, em 2001, correspondendo a uma taxa de letalidade de 3,8 por cento para dengue hemorrágica. No entanto, ele pode causar uma sobrecarga considerável: em Porto Rico, durante 1984-94, a perda de DALY por milhão de habitantes foi semelhante ao de toda a América Latina e Caribe da malária, tuberculose, helmintos intestinais, eo cluster de doença na infância (Meltzer e outros 1998).

Impacto Econômico

Estudos realizados na Tailândia estimou o impacto econômico da dengue como equivalentes aos E.U. $ 12,6 milhões em 1994, dos quais doentes e suas famílias efectuadas 45 por cento (Okanurak, Sornmani e Indaratna 1997). Kouri e outros (1989) estimar o custo da epidemia de dengue em Cuba em 1981 E.U. $ 103 milhões, constituindo E.U. $ 41 milhões em assistência médica, E.U. $ 5 milhões em pagamentos de inabilidade da segurança social, E.U. $ 14 milhões em produção perdida, e E.U. $ 43 milhões para controle do vetor. Para o Sudeste Asiático, Shepard e outros (2004) estimar os custos de tratamento individual de E.U. $ 139 para dengue hemorrágica e E.U. $ 4,29 para o DF (incluindo visitas de saúde clínica, internação, medicamentos, despesas de viagem e tempo dos pais que procuram tratamento para seus filhos). Esta estimativa implica custos anuais na região de E.U. 105 milhões dólares-US 69,5 milhões dólares para dengue hemorrágica e E.U. 35,5 milhões dólares para o DF. A extrapolação das tendências atuais (com base nos casos notificados à OMS desde 1960), este número vai aumentar para uma média de E.U. 118 milhões dólares a cada ano, até a primeira década do século 21. Usando o estudo da Tailândia para adicionar o valor do trabalho produtivo perdido duplica este valor para E.U. $ 236 milhões. Assim, durante a próxima década, as economias do Sudeste Asiático poderia perder um total de E.U. 2,36 bilhões dólares por causa do DF e de FHD. Adicionais são esperadas perdas econômicas por causa do impacto de surtos de dengue no turismo.

Impacto Social

Durante a estação de transmissão, pais e familiares com ICD estão preocupados com a sobrevivência de seus filhos e as consequências financeiras de cuidados de emergência médica. No Camboja, ainda relativamente modesto fora de despesas de saúde, pode levar a endividamento e da pobreza (Van Damme e outros 2004). A carga psicológica é mal compreendido e merece estudo mais aprofundado.

Mesmo que a dengue afeta a todos os estratos da sociedade, pode afetar seletivamente os mais pobres. A maioria dos habitats de larvas da dengue em comunidades endêmicas são artificiais: recipientes de armazenamento de água, vasos de flores, embalagens para alimentos descartados, pneus usados, e os habitats criado por má concepção de caleiras e ralos. Ecologia de vetores local é amplamente determinada pela comunidade social e cultural, práticas e infra-estrutura e urbanização crescente normalmente atrai os pobres para os assentamentos periurbanos de abastecimento de água deficiente. Estudos na República Bolivariana de Venezuela (Barrera, Ávila, e Gonzalez-Teller 1993; Barrera e outros 1995) E na Tailândia (Nagao e outros 2003) Mostraram maior Ae. aegypti infestações onde os sistemas de distribuição de água é deficiente ou não confiável. Ao longo da fronteira entre o México e os Estados Unidos, Reiter e outros (2003) atribuem a baixa prevalência de dengue notificados em Laredo, Texas, a fatores como ar-condicionado que o contato vetor humanos limitada, enquanto que no contíguo Nuevo Laredo, no lado mexicano, onde a renda per capita era de um sétimo do que em Laredo, a soroprevalência foi muito maiores densidades mais baixas, apesar do vetor.

Em países com fracos serviços de saúde ou despreparados, as epidemias de dengue pode ser extremamente perturbador e serviços de saúde podem ser rapidamente esmagada. Freqüentemente, os governos declarar estados de emergência para mobilizar recursos adicionais contra surtos de dengue, por vezes, a implantação do exército para eliminar ou aplicar larvicidas para os habitats de larvas. Essas respostas são muitas vezes lançados no ou após o pico da epidemia, eo declínio da transmissão é erroneamente atribuído à intervenção em vez de epidemia ao declínio natural.

Dengue

Paciente de Gestão e Tratamento

Classic dengue é geralmente auto-limitada. Tratamento Nenhum tratamento específico está disponível, mas de apoio deve ser dado, incluindo a substituição de fluidos, quando necessário. O reconhecimento precoce de casos de FHD-indicada por intensa, dor abdominal contínua, vômitos persistentes; e agitação ou letargia e tratamento de suporte precoce são de extrema importância para reduzir as taxas de casos fatais (Martinez 1992). Para o diagnóstico diferencial, um amplo espectro de infecções virais e bacterianas devem ser considerados, principalmente a leptospirose, malária, febre amarela, o vírus Chikungunya, rubéola e gripe.

Controle de Vetores

Embora a boa gerência paciente pode ser eficaz em casos individuais, atualmente não há alternativa para controle de vetores está disponível para a prevenção da dengue. A maioria dos países endêmicos têm um componente de controle de vetores em seus programas, no entanto, a aplicação de medidas de controle do vetor é frequentemente insuficiente, ineficaz, ou ambos, e está actualmente a incapacidade de reduzir a carga da saúde pública a um nível aceitável.

A maior parte Aedes programas de controle de invocar a aplicação de larvicidas e sprays espaço adulticida inseticida (Zaim e Jambulingham 2004). Porque Ae. aegypti caracteristicamente raças na água que não contém altos níveis de poluentes orgânicos, as medidas de controle normalmente deve ser aplicada a água armazenada para uso doméstico, incluindo a água potável. A OMS aprova cinco inseticidas para aplicação em água potável (FAO 1999; OMS 1991). Desde a década de 1970, o organofosforado temephos tem sido o mais amplamente utilizado, mas os níveis crescentes de resistência a este inseticida estão a reduzir a duração da eficácia dos tratamentos em alguns países (Brengues e outros 2003; Lima e outros 2003; Rodriguez e outros, 2001). Um desafio adicional é a oposição crescente entre os munícipes, particularmente na América Latina, com a aplicação de produtos químicos à água potável.

Agentes de controle biológico, incluindo peixes larvicidas e copépodos, tiveram um papel demonstráveis no controle integrado de Ae. aegypti, mas as dificuldades operacionais, em particular a falta de instalações e de especialização em educação de massa e da necessidade de introdução repetida destes agentes em alguns habitats, em grande recipiente-se opunham à sua utilização generalizada. Uma exceção é incentivar Vietnã, onde as espécies indígenas de copépodos predadores são cada vez mais utilizada para controlar semipermanentes habitats de larvas de Ae. aegypti (Kay e outros 2002; Nam e outros, 2000). No entanto, algumas comunidades têm fortes objeções culturais para a introdução de animais domésticos em recipientes de armazenamento de água, por exemplo, na Tailândia, onde os banhos com a água que contém pequenos peixes e outras criaturas é amplamente considerado como inaceitável.

A gestão ambiental é geralmente considerado o principal componente da prevenção e controle da dengue, incluindo campanhas de limpeza, esvaziamento e limpeza dos contentores, instalação de sistemas de abastecimento de água, gestão de resíduos sólidos, e planejamento urbano. No entanto, grandes investimentos em infra-estrutura são necessários para aumentar o acesso a fontes de água segura e confiável, para prestar serviços de gestão de resíduos sólidos, e para eliminar resíduos líquidos. Além dos ganhos em saúde global, essa prestação teria um grande efeito sobre a ecologia do vetor, embora a relação não é invariavelmente uma inversa. Custo mecanismos de recuperação, como a introdução de água medido, pode incentivar a recolha e armazenamento doméstico de captação de águas pluviais do telhado que pode ser colhida sem nenhum custo. Embora sem comprovação, a instalação dos serviços de água da comunidade rural em municípios e aldeias podem estar contribuindo para a propagação da dengue rural no sudeste da Ásia e noutros lugares.

Na família e da comunidade, onde a maioria dos esforços de controle de vetores são centradas, uma atenção especial é dada às actividades, tais como cobertura ou freqüência limpeza dos navios de armazenamento de água, eliminando recipientes descartados de alimentos e bebidas, e de armazenamento ou eliminação de pneus usados de tal forma que eles não recolhem água da chuva. Essas tarefas parecem ser simples e bem adaptado ao engajamento das comunidades, mas com algumas exceções, as conquistas até agora têm sido espetaculares. No entanto, a comunidade, tais intervenções de base são amplamente visto como a maneira mais promissora de conseguir o controlo sustentável através da mudança de comportamento (Parques e Lloyd 2004).

Dengue

Em áreas hiperendêmica do sudeste da Ásia, onde vários sorotipos do vírus estão circulando, DF e DHF são principalmente doenças da infância e em alguns países são as principais causas de internação pediátrica e morte, particularmente no Cambodja, Myanmar e Vietnã. Em todo o mundo, 80 a 90 por cento das mortes ocorrem antes dos 15 anos. Nos últimos anos, nas Américas, FHD em adultos na forma endêmica tem sido relatado com freqüência (Diaz e outros 1988; Guzmán e outros, 1999; Harris e outros 2000; Zagne e outros 1994). Em alguns países, a doença é mais freqüente entre as mulheres, e em Cuba, significativamente mais casos graves ocorrem entre brancos do que entre aqueles de ascendência Africano (Kouri, Guzmán, e Bravo 1987). Dengue causa relativamente poucas mortes, estimadas em 19.000, em 2001, correspondendo a uma taxa de letalidade de 3,8 por cento para dengue hemorrágica. No entanto, ele pode causar uma sobrecarga considerável: em Porto Rico, durante 1984-94, a perda de DALY por milhão de habitantes foi semelhante ao de toda a América Latina e Caribe da malária, tuberculose, helmintos intestinais, eo cluster de doença na infância (Meltzer e outros 1998).

Impacto Econômico

Estudos realizados na Tailândia estimou o impacto econômico da dengue como equivalentes aos E.U. $ 12,6 milhões em 1994, dos quais doentes e suas famílias efectuadas 45 por cento (Okanurak, Sornmani e Indaratna 1997). Kouri e outros (1989) estimar o custo da epidemia de dengue em Cuba em 1981 E.U. $ 103 milhões, constituindo E.U. $ 41 milhões em assistência médica, E.U. $ 5 milhões em pagamentos de inabilidade da segurança social, E.U. $ 14 milhões em produção perdida, e E.U. $ 43 milhões para controle do vetor. Para o Sudeste Asiático, Shepard e outros (2004) estimar os custos de tratamento individual de E.U. $ 139 para dengue hemorrágica e E.U. $ 4,29 para o DF (incluindo visitas de saúde clínica, internação, medicamentos, despesas de viagem e tempo dos pais que procuram tratamento para seus filhos). Esta estimativa implica custos anuais na região de E.U. 105 milhões dólares-US 69,5 milhões dólares para dengue hemorrágica e E.U. 35,5 milhões dólares para o DF. A extrapolação das tendências atuais (com base nos casos notificados à OMS desde 1960), este número vai aumentar para uma média de E.U. 118 milhões dólares a cada ano, até a primeira década do século 21. Usando o estudo da Tailândia para adicionar o valor do trabalho produtivo perdido duplica este valor para E.U. $ 236 milhões. Assim, durante a próxima década, as economias do Sudeste Asiático poderia perder um total de E.U. 2,36 bilhões dólares por causa do DF e de FHD. Adicionais são esperadas perdas econômicas por causa do impacto de surtos de dengue no turismo.

Impacto Social

Durante a estação de transmissão, pais e familiares com ICD estão preocupados com a sobrevivência de seus filhos e as consequências financeiras de cuidados de emergência médica. No Camboja, ainda relativamente modesto fora de despesas de saúde, pode levar a endividamento e da pobreza (Van Damme e outros 2004). A carga psicológica é mal compreendido e merece estudo mais aprofundado.

Mesmo que a dengue afeta a todos os estratos da sociedade, pode afetar seletivamente os mais pobres. A maioria dos habitats de larvas da dengue em comunidades endêmicas são artificiais: recipientes de armazenamento de água, vasos de flores, embalagens para alimentos descartados, pneus usados, e os habitats criado por má concepção de caleiras e ralos. Ecologia de vetores local é amplamente determinada pela comunidade social e cultural, práticas e infra-estrutura e urbanização crescente normalmente atrai os pobres para os assentamentos periurbanos de abastecimento de água deficiente. Estudos na República Bolivariana de Venezuela (Barrera, Ávila, e Gonzalez-Teller 1993; Barrera e outros 1995) E na Tailândia (Nagao e outros 2003) Mostraram maior Ae. aegypti infestações onde os sistemas de distribuição de água é deficiente ou não confiável. Ao longo da fronteira entre o México e os Estados Unidos, Reiter e outros (2003) atribuem a baixa prevalência de dengue notificados em Laredo, Texas, a fatores como ar-condicionado que o contato vetor humanos limitada, enquanto que no contíguo Nuevo Laredo, no lado mexicano, onde a renda per capita era de um sétimo do que em Laredo, a soroprevalência foi muito maiores densidades mais baixas, apesar do vetor. Em países com fracos serviços de saúde ou despreparados, as epidemias de dengue pode ser extremamente perturbador e serviços de saúde podem ser rapidamente esmagada. Freqüentemente, os governos declarar estados de emergência para mobilizar recursos adicionais contra surtos de dengue, por vezes, a implantação do exército para eliminar ou aplicar larvicidas para os habitats de larvas. Essas respostas são muitas vezes lançados no ou após o pico da epidemia, eo declínio da transmissão é erroneamente atribuído à intervenção em vez de epidemia ao declínio natural.

Dengue

Potencial de Desenvolvimento de Vacinas

A ocorrência de dengue hemorrágica em crianças e adultos com anticorpos de dengue anterior, adquirida de forma passiva ou ativa, foi o desafio mais importante para o desenvolvimento de uma vacina contra a dengue. A falta de um modelo animal adequado, insuficiente conhecimento da patogênese da doença, e financiamento da investigação limitada também tiveram uma influência negativa. Os pesquisadores geralmente concordam que uma vacina contra a dengue deve conferir uma proteção duradoura contra os quatro sorotipos de dengue. Atualmente, eles estão seguindo diferentes estratégias para o desenvolvimento de vacinas diversas. Algumas vacinas estão actualmente em fase de ensaios clínicos humanos, por exemplo, vivo atenuado da dengue e febre amarela vacinas quiméricas. As vacinas vivas atenuadas convencionais estão entrando fase 3, enquanto que as vacinas quiméricas estão actualmente na fase 1 e fase 2 dos ensaios. Outras estão em fase pré-clínica do desenvolvimento. Para acelerar o desenvolvimento de uma vacina contra a dengue, uma nova iniciativa, a iniciativa da vacina pediátrica a dengue foi lançada, com o objetivo principal da mobilização de recursos para acelerar o desenvolvimento de uma vacina segura e eficaz dengue pediátrica (Almond e outros 2002; Halstead e Deen 2002; Pang 2003).

Controle de Vetores

Sem uma vacina, controle de vetores continua a ser a única estratégia disponível contra a dengue. Seletiva, controle integrado de vetores com a comunidade ea participação intersetorial, vigilância epidemiológica ativa baseada em um forte sistema de informação em saúde, preparação para emergências, capacitação e formação, investigação e controle de vetores constituem os elementos principais da estratégia global da OMS para a prevenção e controle da dengue. Desde a era da erradicação, alguns exemplos bem sucedidos de prevenção e controle da dengue em uma escala nacional estão disponíveis. As exceções incluem Cuba e Cingapura, ambos os estados insulares. Cuba, com cerca de 11 milhões de habitantes, tem sido capaz de interromper a transmissão da dengue. Apesar de estar em uma área endêmica, o país manteve a densidade do vetor baixa e controlada, com sucesso, as epidemias nos últimos anos (Arias 2002). Factores críticos que contribuíram para esta realização são o forte sistema de vigilância da dengue, que integra a vigilância ambiental, entomológica, epidemiológicos, clínicos e virológicos, em conjunto com a infra-estrutura de saúde pública e um forte programa de controle de vetor, juntamente com a coordenação intersectorial bom, a participação ativa da comunidade e forte compromisso político.

Um leque limitado de ferramentas está disponível para as intervenções de controle do vetor, qualquer um dos quais pode controlar pelo menos uma parte da população do vetor ou de protecção pessoal. No entanto, as abordagens estão a convergir, pelo menos a nível político, para a aplicação dos instrumentos de controle do vetor através da mobilização social ou comunidade. É consenso crescente de que as abordagens comunitárias são desejáveis e necessários, e muitos acreditam que somente através de abordagens como pode um grau de sustentabilidade a ser realizado em relação ao controle do vetor da dengue. Mesmo que algumas dessas intervenções têm expandido para além da fase piloto, a descentralização das responsabilidades orçamentais e operacionais para o fornecimento do programa parece oferecer oportunidades para fortalecer e expandir esta abordagem de gestão integrada de vetores.

O aumento dos níveis de resistência Ae. aegypti ao temefós implica intervalos mais curtos entre os tratamentos. Esta situação já é uma realidade em alguns países, incluindo o Brasil e várias ilhas do Caribe (Carvalho e Silva 1999; Rawlins 1998). Resistência dos mosquitos adultos de malation e piretróides tem sido relatada nas Américas e na Ásia (OMS 1992) E é susceptível de reduzir a eficácia do espaço de pulverização. Dada a ecologia de peridoméstico Ae. aegypti na maioria das regiões eo uso generalizado de piretróides para fins de saúde pública e em produtos de inseticidas domésticos, a taxa de desenvolvimento de resistência piretróide tende a acelerar. Ao mesmo tempo, alguns produtos inseticidas novas estão se tornando disponíveis no mercado da saúde pública, devido aos custos envolvidos no desenvolvimento e registo em comparação com os retornos sobre o investimento do mercado relativamente pequeno comercial. O alto custo de re-matrícula dos produtos existentes é também contribuir para a retirada de alguns inseticidas do mercado.

Novos Fatores de Risco

As mudanças ambientais, particularmente aqueles relacionados ao clima, afetam diretamente a incidência e prevalência de doenças transmitidas por vetores. No entanto, fatores sociais, tais como estilos de vida e densidade populacional, especialmente no caso da dengue, também são importantes. Usando um modelo empírico do efeito da população e das alterações climáticas sobre a distribuição global de dengue, Hales e outros (2002) concluir que prevê mudanças na umidade vai aumentar as áreas com um clima adequado para a transmissão de dengue.

O mundo também está se tornando cada vez mais urbanizada: durante 2000-25, a população urbana da Ásia, espera-se dobrar, ea de América Latina e Caribe é esperado um aumento de quase 50 por cento. O resultado de alta densidade populacional humana, juntamente com estilos de vida que cada vez mais contribuir para a proliferação dos habitats das larvas e as deficiências de infra-estrutura em relação ao abastecimento de água e saneamento, são tais que a prestação eficaz de controle de vetores na escala necessária está fora do alcance de muitos governos. A tendência de aumento global de viagens internacionais também facilita a disseminação dos sorotipos do vírus e as tensões entre as populações vulneráveis.

A variabilidade genética é outro elemento a ser considerado. A diversidade genética do vírus está a aumentar, com alguns genótipos associados com doença grave (Cologna e Rico-Hesse 2003; Leitmeyer e outros, 1999; Rico-Hesse e outros 1997). Recombinação foi demonstrado em todos os quatro sorotipos, mas as implicações em termos de patogenia são desconhecidas. Além de recombinação, mutação, fluxo gênico, e outros fatores podem influenciar ainda mais a diversidade genética e seleção de cepas virulentas (Holmes e Burch 2000). Ao mesmo tempo, além de observações iniciais do maior risco de dengue hemorrágica em caucasianos do que nos de ascendência Africano, alguns relatórios associar alguns alelos do antígeno leucocitário humano com a gravidade da doença (Bravo, Guzmán, e Kouri 1987; LaFleur e outros 2002; Loke e outros 2001; Paradoa, Trujillo, e Basanta 1987; Stephens e outros 2002). A seqüência dos vírus infectantes e, mais recentemente, o mais longo intervalo entre a infecção primária e secundária como um fator de risco para dengue hemorrágica, adicione uma nova perspectiva para o problema (Guzmán e outros 2002; Nisalak e outros, 2003).

Dengue

Paciente de Gestão e Tratamento

Classic dengue é geralmente auto-limitada. Tratamento Nenhum tratamento específico está disponível, mas de apoio deve ser dado, incluindo a substituição de fluidos, quando necessário. O reconhecimento precoce de casos de FHD-indicada por intensa, dor abdominal contínua, vômitos persistentes; e agitação ou letargia e tratamento de suporte precoce são de extrema importância para reduzir as taxas de casos fatais (Martinez 1992). Para o diagnóstico diferencial, um amplo espectro de infecções virais e bacterianas devem ser considerados, principalmente a leptospirose, malária, febre amarela, o vírus Chikungunya, rubéola e gripe.

Controle de Vetores

Embora a boa gerência paciente pode ser eficaz em casos individuais, atualmente não há alternativa para controle de vetores está disponível para a prevenção da dengue. A maioria dos países endêmicos têm um componente de controle de vetores em seus programas, no entanto, a aplicação de medidas de controle do vetor é frequentemente insuficiente, ineficaz, ou ambos, e está actualmente a incapacidade de reduzir a carga da saúde pública a um nível aceitável.

A maior parte Aedes programas de controle de invocar a aplicação de larvicidas e sprays espaço adulticida inseticida (Zaim e Jambulingham 2004). Porque Ae. aegypti caracteristicamente raças na água que não contém altos níveis de poluentes orgânicos, as medidas de controle normalmente deve ser aplicada a água armazenada para uso doméstico, incluindo a água potável. A OMS aprova cinco inseticidas para aplicação em água potável (FAO 1999; OMS 1991). Desde a década de 1970, o organofosforado temephos tem sido o mais amplamente utilizado, mas os níveis crescentes de resistência a este inseticida estão a reduzir a duração da eficácia dos tratamentos em alguns países (Brengues e outros 2003; Lima e outros 2003; Rodriguez e outros, 2001). Um desafio adicional é a oposição crescente entre os munícipes, particularmente na América Latina, com a aplicação de produtos químicos à água potável.

Agentes de controle biológico, incluindo peixes larvicidas e copépodos, tiveram um papel demonstráveis no controle integrado de Ae. aegypti, mas as dificuldades operacionais, em particular a falta de instalações e de especialização em educação de massa e da necessidade de introdução repetida destes agentes em alguns habitats, em grande recipiente-se opunham à sua utilização generalizada. Uma exceção é incentivar Vietnã, onde as espécies indígenas de copépodos predadores são cada vez mais utilizada para controlar semipermanentes habitats de larvas de Ae. aegypti (Kay e outros 2002; Nam e outros, 2000). No entanto, algumas comunidades têm fortes objeções culturais para a introdução de animais domésticos em recipientes de armazenamento de água, por exemplo, na Tailândia, onde os banhos com a água que contém pequenos peixes e outras criaturas é amplamente considerado como inaceitável.

A gestão ambiental é geralmente considerado o principal componente da prevenção e controle da dengue, incluindo campanhas de limpeza, esvaziamento e limpeza dos contentores, instalação de sistemas de abastecimento de água, gestão de resíduos sólidos, e planejamento urbano. No entanto, grandes investimentos em infra-estrutura são necessários para aumentar o acesso a fontes de água segura e confiável, para prestar serviços de gestão de resíduos sólidos, e para eliminar resíduos líquidos. Além dos ganhos em saúde global, essa prestação teria um grande efeito sobre a ecologia do vetor, embora a relação não é invariavelmente uma inversa. Custo mecanismos de recuperação, como a introdução de água medido, pode incentivar a recolha e armazenamento doméstico de captação de águas pluviais do telhado que pode ser colhida sem nenhum custo. Embora sem comprovação, a instalação dos serviços de água da comunidade rural em municípios e aldeias podem estar contribuindo para a propagação da dengue rural no sudeste da Ásia e noutros lugares.

Na família e da comunidade, onde a maioria dos esforços de controle de vetores são centradas, uma atenção especial é dada às actividades, tais como cobertura ou freqüência limpeza dos navios de armazenamento de água, eliminando recipientes descartados de alimentos e bebidas, e de armazenamento ou eliminação de pneus usados de tal forma que eles não recolhem água da chuva. Essas tarefas parecem ser simples e bem adaptado ao engajamento das comunidades, mas com algumas exceções, as conquistas até agora têm sido espetaculares. No entanto, a comunidade, tais intervenções de base são amplamente visto como a maneira mais promissora de conseguir o controlo sustentável através da mudança de comportamento (Parques e Lloyd 2004).

Dengue: impacto econômico e social.

Impacto Econômico

Estudos realizados na Tailândia estimou o impacto econômico da dengue como equivalentes aos E.U. $ 12,6 milhões em 1994, dos quais doentes e suas famílias efectuadas 45 por cento (Okanurak, Sornmani e Indaratna 1997). Kouri e outros (1989) estimar o custo da epidemia de dengue em Cuba em 1981 E.U. $ 103 milhões, constituindo E.U. $ 41 milhões em assistência médica, E.U. $ 5 milhões em pagamentos de inabilidade da segurança social, E.U. $ 14 milhões em produção perdida, e E.U. $ 43 milhões para controle do vetor. Para o Sudeste Asiático, Shepard e outros (2004) estimar os custos de tratamento individual de E.U. $ 139 para dengue hemorrágica e E.U. $ 4,29 para o DF (incluindo visitas de saúde clínica, internação, medicamentos, despesas de viagem e tempo dos pais que procuram tratamento para seus filhos). Esta estimativa implica custos anuais na região de E.U. 105 milhões dólares-US 69,5 milhões dólares para dengue hemorrágica e E.U. 35,5 milhões dólares para o DF. A extrapolação das tendências atuais (com base nos casos notificados à OMS desde 1960), este número vai aumentar para uma média de E.U. 118 milhões dólares a cada ano, até a primeira década do século 21. Usando o estudo da Tailândia para adicionar o valor do trabalho produtivo perdido duplica este valor para E.U. $ 236 milhões. Assim, durante a próxima década, as economias do Sudeste Asiático poderia perder um total de E.U. 2,36 bilhões dólares por causa do DF e de FHD. Adicionais são esperadas perdas econômicas por causa do impacto de surtos de dengue no turismo.

Impacto Social

Durante a estação de transmissão, pais e familiares com ICD estão preocupados com a sobrevivência de seus filhos e as consequências financeiras de cuidados de emergência médica. No Camboja, ainda relativamente modesto fora de despesas de saúde, pode levar a endividamento e da pobreza (Van Damme e outros 2004). A carga psicológica é mal compreendido e merece estudo mais aprofundado.

Mesmo que a dengue afeta a todos os estratos da sociedade, pode afetar seletivamente os mais pobres. A maioria dos habitats de larvas da dengue em comunidades endêmicas são artificiais: recipientes de armazenamento de água, vasos de flores, embalagens para alimentos descartados, pneus usados, e os habitats criado por má concepção de caleiras e ralos. Ecologia de vetores local é amplamente determinada pela comunidade social e cultural, práticas e infra-estrutura e urbanização crescente normalmente atrai os pobres para os assentamentos periurbanos de abastecimento de água deficiente. Estudos na República Bolivariana de Venezuela (Barrera, Ávila, e Gonzalez-Teller 1993; Barrera e outros 1995) E na Tailândia (Nagao e outros 2003) Mostraram maior Ae. aegypti infestações onde os sistemas de distribuição de água é deficiente ou não confiável. Ao longo da fronteira entre o México e os Estados Unidos, Reiter e outros (2003) atribuem a baixa prevalência de dengue notificados em Laredo, Texas, a fatores como ar-condicionado que o contato vetor humanos limitada, enquanto que no contíguo Nuevo Laredo, no lado mexicano, onde a renda per capita era de um sétimo do que em Laredo, a soroprevalência foi muito maiores densidades mais baixas, apesar do vetor.

Em países com fracos serviços de saúde ou despreparados, as epidemias de dengue pode ser extremamente perturbador e serviços de saúde podem ser rapidamente esmagada. Freqüentemente, os governos declarar estados de emergência para mobilizar recursos adicionais contra surtos de dengue, por vezes, a implantação do exército para eliminar ou aplicar larvicidas para os habitats de larvas. Essas respostas são muitas vezes lançados no ou após o pico da epidemia, eo declínio da transmissão é erroneamente atribuído à intervenção em vez de epidemia ao declínio natural.

Dengue

A dengue é uma doença viral mosquitoborne com uma alta capacidade de surtos epidêmicos. A infecção pode ser assintomática ou pode apresentar com sintomas que variam de leve, a auto-limitação, a doença febril grave, doença fatal. Dois quadros clínicos são reconhecidas: (a) febre do dengue (DF) e (b) Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) ou síndrome de choque da dengue (DSS).

Os quatro sorotipos de dengue, denominados dengue 1, 2, 3 e 4, constituem um complexo do Flaviviridae transmitida por Aedes mosquitos, principalmente Ae. aegypti. Infecção por qualquer um dos quatro sorotipos induz a imunidade vitalícia contra a reinfecção pelo mesmo sorotipo, mas apenas parciais e transitórios de protecção contra os outros. Infecção seqüencial por sorotipos diferentes parece ser o principal motivo para DHF / DSS.

Manifestações da doença

O período de incubação é de quatro a seis dias. Lactentes e crianças jovens geralmente desenvolvem febre, por vezes acompanhados de uma erupção. As crianças mais velhas e os adultos podem desenvolver ou uma síndrome febril ligeira ou DF clássica com febre, cefaléia, mialgias, artralgias, náuseas, vômitos e prurido. Hemorragias da pele, petéquias, equimoses ou são observados em alguns doentes. Sangramento do nariz, gengivas, trato gastrointestinal, hematúria, ou hypermenorrhea podem acompanhar o quadro clínico. Leucopenia e trombocitopenia é comum às vezes é observado. DF pode ser incapacitante, mas o prognóstico é favorável ea taxa de letalidade é baixa.

Em contrapartida, DHF / DSS podem ser fatais. É caracterizada por febre alta, sangramento, trombocitopenia e hemocon-centração (NIMMANITYA 1993; OPAS 1994). Extravasamento de plasma diferencia DHF / DSS do DF clássico. Severidade é classificada como leve (graus I e II) ou grave (graus III e IV), com a principal diferença choque sendo neste último. Em algumas epidemias, hepatomegalia foi destaque. Tal como acontece com DF, FHD geralmente começa com um aumento súbito da temperatura acompanhada de flush facial e outras manifestações inespecíficas, como anorexia, vômito, dor de cabeça e musculares ou dores nas articulações. A manifestação mais comum hemorrágica é uma prova do laço positiva, apesar de petéquias, equimose, epistaxe, sangramento gengival e gastrointestinal também pode ser observada. Depois de três ou quatro dias, quando a temperatura volta ao normal ou abaixo, a condição do paciente pode deteriorar-se, de repente, com sinais de distúrbio circulatório. O paciente pode suar, ser agitado, tem extremidades frias, e as mudanças na taxa de mostrar pulso e pressão arterial. Muitos se recuperam espontaneamente ou após a fluidoterapia breve, mas alguns proceder ao choque com os típicos sinais de insuficiência circulatória. Inicialmente, os pacientes podem ser letárgico, mas tornam-se inquietas e entrar rapidamente em um estágio crítico de choque. Alguns pacientes evoluem para insuficiência circulatória grave (DSS), apresentando um pulso rápido e fraco, uma pressão de pulso estreito ou hipotensão, pele fria e úmida, e um estado mental alterado. DSS é fatal em 5 a 10 por cento dos casos se a administração de líquidos é inadequada ou retardada.

Transmissão e tendências epidemiológicas

O vírus da dengue é transmitido entre os seres humanos por Aedes mosquitos, dos quais o mais importante é Ae. aegypti (Bennett e outros 2002; Gubler 1979; Tardieux e outros 1990). Feminino mosquitos ingerem o vírus ao se alimentarem em indivíduos viremic, e depois um 8 - para período de 12 dias de incubação que pode transmitir o vírus a outros seres humanos durante a alimentação de sangue (Watts e outros 1987). Posteriormente, o mosquito fêmea permanece infectante por toda a vida. A transmissão do vírus de fêmeas infectadas para seus descendentes tem sido documentada, mas a sua importância epidemiológica não é bem compreendido (Hull e outros 1984; Rosen e outros 1983).

Acredita-se que apesar de ser de origem Africano, Ae. aegypti está agora estabelecido nos trópicos e subtrópicos, explorando quase toda água cheio de recipiente como habitat larval. Ae. aegypti também é o vetor urbano da febre amarela. Ae. albopictus também transmite a dengue e é um importante vetor secundário em partes do sudeste da Ásia e do Pacífico. Esta espécie é de origem asiática, mas se espalhou para partes da África, nas Américas e na Europa através do depósito de massas de ovos em pneus de carro usados, que são comercializados em todo o mundo.

Grandes epidemias da doença denguelike foram documentadas nos séculos 18 e 19 na África, nas Américas e na Ásia, e descrições clínicas de doença compatível com dengue na China data de cerca de 265. Durante 1900-50, epidemias de dengue ocorreram na Austrália, China, Grécia, Índia, Japão, Malásia, Tailândia e Vietname e no Caribe (Gubler e Kuno 1997). FHD foi reconhecida pela primeira vez na década de 1950, apesar de uma febre hemorrágica semelhante foi relatado na Filadélfia, em 1780, na Austrália, em 1897, e na Grécia, em 1928. A dengue é agora endêmica na África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental. Segundo a OMS, que ocorre em mais de 100 países e um número estimado de 2,5 bilhões de pessoas estão em risco.

O aumento das epidemias de dengue pode ser atribuído ao aumento dos níveis de urbanização, que promovem o contato entre seres humanos e Ae. aegypti; inadequado fornecimento de água doméstica e aumento das viagens internacionais, migração e comércio, que ajudam a disseminar o vírus e vetores. Mudanças epidemiológicas nas Américas desde os anos 1970 ilustram este processo. Durante a década de 1940 até os anos 1960, o Ae. aegypti programa de controle foi bem sucedida na maior parte da região, com vários países, que declara a erradicação completa. No entanto, após alguns anos, com a reinfestação Ae. aegypti era evidente, e em 1995 ele voltou para a maioria dos países anteriormente infestada. Re-infestação pelo vetor foi seguido pelo aumento da circulação do vírus, e na região evoluiu de nonendemic para hipoendêmica (epidemias esporádicas causada por um sorotipo único) para hiperendêmica (circulação simultânea de múltiplos sorotipos resultando em epidemias frequentes). FHD se tornou um grande problema de saúde pública. Antes de 1981, 5 países da região, relatados poucos casos de FHD, mas até 2002, 21 países enviaram mais de 14.000 casos e 250 óbitos (Gubler 2002; Guzmán e Kouri 2002; Guzmán e Kouri 2003; Guzmán e outros 2002).

Dengue: doença viral com alta capacidade de provocar surtos epidêmicos.

Dengue

A dengue é uma doença viral mosquitoborne com uma alta capacidade de surtos epidêmicos. A infecção pode ser assintomática ou pode apresentar com sintomas que variam de leve, a auto-limitação, a doença febril grave, doença fatal. Dois quadros clínicos são reconhecidas: (a) febre do dengue (DF) e (b) Febre Hemorrágica do Dengue (FHD) ou síndrome de choque da dengue (DSS).

Os quatro sorotipos de dengue, denominados dengue 1, 2, 3 e 4, constituem um complexo do Flaviviridae transmitida por Aedes mosquitos, principalmente Ae. aegypti. Infecção por qualquer um dos quatro sorotipos induz a imunidade vitalícia contra a reinfecção pelo mesmo sorotipo, mas apenas parciais e transitórios de protecção contra os outros. Infecção seqüencial por sorotipos diferentes parece ser o principal motivo para DHF / DSS.

Manifestações da doença

O período de incubação é de quatro a seis dias. Lactentes e crianças jovens geralmente desenvolvem febre, por vezes acompanhados de uma erupção. As crianças mais velhas e os adultos podem desenvolver ou uma síndrome febril ligeira ou DF clássica com febre, cefaléia, mialgias, artralgias, náuseas, vômitos e prurido. Hemorragias da pele, petéquias, equimoses ou são observados em alguns doentes. Sangramento do nariz, gengivas, trato gastrointestinal, hematúria, ou hypermenorrhea podem acompanhar o quadro clínico. Leucopenia e trombocitopenia é comum às vezes é observado. DF pode ser incapacitante, mas o prognóstico é favorável ea taxa de letalidade é baixa.

Em contrapartida, DHF / DSS podem ser fatais. É caracterizada por febre alta, sangramento, trombocitopenia e hemocon-centração (NIMMANITYA 1993; OPAS 1994). Extravasamento de plasma diferencia DHF / DSS do DF clássico. Severidade é classificada como leve (graus I e II) ou grave (graus III e IV), com a principal diferença choque sendo neste último. Em algumas epidemias, hepatomegalia foi destaque. Tal como acontece com DF, FHD geralmente começa com um aumento súbito da temperatura acompanhada de flush facial e outras manifestações inespecíficas, como anorexia, vômito, dor de cabeça e musculares ou dores nas articulações. A manifestação mais comum hemorrágica é uma prova do laço positiva, apesar de petéquias, equimose, epistaxe, sangramento gengival e gastrointestinal também pode ser observada. Depois de três ou quatro dias, quando a temperatura volta ao normal ou abaixo, a condição do paciente pode deteriorar-se, de repente, com sinais de distúrbio circulatório. O paciente pode suar, ser agitado, tem extremidades frias, e as mudanças na taxa de mostrar pulso e pressão arterial. Muitos se recuperam espontaneamente ou após a fluidoterapia breve, mas alguns proceder ao choque com os típicos sinais de insuficiência circulatória. Inicialmente, os pacientes podem ser letárgico, mas tornam-se inquietas e entrar rapidamente em um estágio crítico de choque. Alguns pacientes evoluem para insuficiência circulatória grave (DSS), apresentando um pulso rápido e fraco, uma pressão de pulso estreito ou hipotensão, pele fria e úmida, e um estado mental alterado. DSS é fatal em 5 a 10 por cento dos casos se a administração de líquidos é inadequada ou retardada.

Transmissão e tendências epidemiológicas

O vírus da dengue é transmitido entre os seres humanos por Aedes mosquitos, dos quais o mais importante é Ae. aegypti (Bennett e outros 2002; Gubler 1979; Tardieux e outros 1990). Feminino mosquitos ingerem o vírus ao se alimentarem em indivíduos viremic, e depois um 8 - para período de 12 dias de incubação que pode transmitir o vírus a outros seres humanos durante a alimentação de sangue (Watts e outros 1987). Posteriormente, o mosquito fêmea permanece infectante por toda a vida. A transmissão do vírus de fêmeas infectadas para seus descendentes tem sido documentada, mas a sua importância epidemiológica não é bem compreendido (Hull e outros 1984; Rosen e outros 1983).

Acredita-se que apesar de ser de origem Africano, Ae. aegypti está agora estabelecido nos trópicos e subtrópicos, explorando quase toda água cheio de recipiente como habitat larval. Ae. aegypti também é o vetor urbano da febre amarela. Ae. albopictus também transmite a dengue e é um importante vetor secundário em partes do sudeste da Ásia e do Pacífico. Esta espécie é de origem asiática, mas se espalhou para partes da África, nas Américas e na Europa através do depósito de massas de ovos em pneus de carro usados, que são comercializados em todo o mundo.

Grandes epidemias da doença denguelike foram documentadas nos séculos 18 e 19 na África, nas Américas e na Ásia, e descrições clínicas de doença compatível com dengue na China data de cerca de 265. Durante 1900-50, epidemias de dengue ocorreram na Austrália, China, Grécia, Índia, Japão, Malásia, Tailândia e Vietname e no Caribe (Gubler e Kuno 1997). FHD foi reconhecida pela primeira vez na década de 1950, apesar de uma febre hemorrágica semelhante foi relatado na Filadélfia, em 1780, na Austrália, em 1897, e na Grécia, em 1928. A dengue é agora endêmica na África, Américas, Mediterrâneo Oriental, Sudeste Asiático e no Pacífico Ocidental. Segundo a OMS, que ocorre em mais de 100 países e um número estimado de 2,5 bilhões de pessoas estão em risco.

O aumento das epidemias de dengue pode ser atribuído ao aumento dos níveis de urbanização, que promovem o contato entre seres humanos e Ae. aegypti; inadequado fornecimento de água doméstica e aumento das viagens internacionais, migração e comércio, que ajudam a disseminar o vírus e vetores. Mudanças epidemiológicas nas Américas desde os anos 1970 ilustram este processo. Durante a década de 1940 até os anos 1960, o Ae. aegypti programa de controle foi bem sucedida na maior parte da região, com vários países, que declara a erradicação completa. No entanto, após alguns anos, com a reinfestação Ae. aegypti era evidente, e em 1995 ele voltou para a maioria dos países anteriormente infestada. Re-infestação pelo vetor foi seguido pelo aumento da circulação do vírus, e na região evoluiu de nonendemic para hipoendêmica (epidemias esporádicas causada por um sorotipo único) para hiperendêmica (circulação simultânea de múltiplos sorotipos resultando em epidemias frequentes). FHD se tornou um grande problema de saúde pública. Antes de 1981, 5 países da região, relatados poucos casos de FHD, mas até 2002, 21 países enviaram mais de 14.000 casos e 250 óbitos (Gubler 2002; Guzmán e Kouri 2002; Guzmán e Kouri 2003; Guzmán e outros 2002).